Anrede FrauHerr

Titel ---Dr. med.Prof. Dr. med.Dipl. med.Andere

Vorname

Name

Klinik/Praxis

Behandler SelbstFremdbehandlerUnbekannt

Fachrichtung AllgemeinmedizinDermatologiePlastische ChirurgieHNOAugenheilkundeZahnmedizinAndere
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Straße

PLZ

Ort

Telefon

Mobil

E-Mail *

Injiziertes Material / Behandlung BotulinumFillerFädenEigenfettLaser
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Fillerstoffe ResorbierbarNicht-Resorbierbar

Fäden ---StarChromaRainbowVenusHappy LiftPolymilchsäureSilhouette FädenAptos

Falls bekannt: Produktbezeichnung / Vernetzungsgrad

Falls bekannt: Chargennummer

Patient FrauMann

Patient Alter

Allergien

Nimmt der Patient regelmäßig Medikamente ein? NeinJa

Nebenerkrankungen ---DiabetesAutoimmunerkrankungenSchilddrüsenerkrankungenHauterkrankungenWeitere
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Behandlungsgrund FaltentherapieNarbenkorrekturVolumenverlustWeitere
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Wann fand die Behandlung statt?

Wann traten Nebenwirkungen auf?

Behandlungsareale StirnKinnKinnkanteKrähenfüßeMundwinkelNasolabialfalteOberlippeUnterlippeWangenvolumenWangenfältchenZornesfaltenAndere
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Wurde Patient vorher mit anderen Fillern behandelt? NeinJa

Nebenwirkungen HämatomErythemÖdemQuincke ÖdemGranulomMaterialverhärtungBluelinesAbszess
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Grad der Nebenwirkung Leicht- Hämatom- Ödem- Erythem- BluelinesMittel- Quincke Ödem- Materialverhärtung- EntzündungSchwer- Abszess, steril- Abszess, infektiös- Granulom- Embolie- Thrombose- Erblindung
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Einschätzung des Arztes zur Ursache der Nebenwirkungen ArztPatientProdukt

Behandlung der Nebenwirkung AntibiotikaSteroideHylaseAbszessspaltung operativWeitere
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Weitere Informationen zur Behandlung und zum Verlauf

Ja, ich gebe meine Zustimmung für die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten – gemäß der Datenschutzerklärung – zur Bearbeitung und Beantwortung dieser Anfrage. Entsprechend der gesetzlichen Bedingungen kann ich diese Zustimmung jederzeit widerrufen.

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Anrede FrauHerr

Vorname

Name

Geschlecht weiblichmännlichdivers

Geburtsdatum

Straße

PLZ

Ort

Telefon

E-Mail *

Eingesetztes Präperat BotulinumFillerFädenEigenfettLaserAnderes

Wann fand die Behandlung statt?

Wer hat die Behandlung durchgeführt? Arzt/ÄrztinKosmetiker/inHeilpraktiker/in

Nebenwirkungen BlutergussRötungSchwellungMaterialverhärtungKnötchenAbszessEmbolieThromboseEntzündung
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Wann traten die Nebenwirkungen auf?

Einschätzung zum Schweregrad der Nebenwirkung ---leichtmittelschwer

Bisherige Behandlung der Nebenwirkung

Allergien NeinJa

Kommentar

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